貓哮喘(FELINE ASTHMA)的誘因及診療預防

　　一、概述

　　哮喘一詞來源於人醫，是指由多種細胞，特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎症;在易感者中此種炎症可引起反復發作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等症狀，多在夜間或凌晨發生;此類症狀常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但可部分自然緩解或經治療緩解;此種症狀還伴有氣道對多種刺激因子反應性增高。但應該記住，一個嚴重的哮喘可能出現的危機隨時可以危及生命。氣道收縮的哮喘可分為自發型或過敏性反應型。 治療以減輕和防止氣道收縮為根本。

　　貓哮喘的定義很難確定。我們常稱作慢性支氣管炎、支氣管哮喘或過敏性支氣管炎等，大多是過敏導致的，屬於過敏性反應型。當貓受到過敏源刺激的時候，會使存在於血小板和肥大細胞內的5-羟色胺釋放出來，造成氣管平滑肌收縮，通常症狀會逐漸加重，最終導致支氣管擴張和肺氣腫。

　　導致貓哮喘的過敏源主要有花粉、草籽、煙、噴霧劑(香水、除臭劑、發膠、啫喱等)、貓砂灰塵、干洗粉或者食物過敏源。但困難在於，這些過敏源常常無法做到精確診斷，並且哮喘症狀會一直發作，發作頻率也會變得更密集。雖然可以用藥物很好的控制，但是可能氣道的問題會伴隨貓一生。

　　目前貓哮喘的所有臨床診斷標准都是套用人的標准，獸醫臨床還有待近一步提高。在人的哮喘上，我們知道哮喘發作具體時間和呼吸道的病變過程。但是當貓表現哮喘症狀的時候我們還不能明確哮喘的具體發作時間和氣管的病理變化。所以大部分研究都是借鑒人哮喘的研究。

　　二、病因

　　貓哮喘是對環境變應原的超敏反應，大多數情況下很難鑒定具體的刺激源。通過臨床診療的記錄可以把哮喘的刺激源分為以下幾類。

　　1、煙霧：蠟燭、香煙、壁爐、各種線香、室外燃燒

　　2、香水：香水、空氣清新劑、香味貓砂

　　3、化學物：新地毯、油漆、家具染色劑

　　4、環境因素：花粉、霉菌、潮濕陰冷的空氣

　　5、粉塵：塵螨、凌巖貓砂、床上用品(特別是打掃房子時)

　　6、應激：過度勞累，長途旅行，壓力、恐懼(導致呼吸急促，心率不齊)

　　7、微生物：寄生蟲、支原體

　　8、超重。

　　這些原因都可能刺激氣道，引發哮喘。有時是單獨的刺激，但更多時候是混合多種刺激源共同作用。這也就是為什麼臨床鑒別刺激源困難的原因。

　　三、病理生理

　　1、不確定的刺激源引起慢性活動性的感染，導致下列結果。

　　(1)上皮細胞脫落、增生。

　　(2)杯狀細胞肥大和增生。

　　(3)黏液下腺肥大、增生、分泌過多。

　　(4)水腫和細胞浸潤到黏膜和黏膜下。

　　(5)平滑肌肥大(少見)。

　　(6)黏膜下纖維化(偶爾)。[page]

　　2、刺激(咳嗽)受體興奮產生咳嗽，氣管支氣管黏液分泌物增加。

　　3、氣道阻塞是由於腔內黏液、水腫和細胞浸潤並伴有可逆的平滑肌收縮。

　　4、在呼氣，特別在運動中，激動或咳嗽之時和之後的一段時間胸內氣道塌陷。

　　5、貓哮喘屬於過敏反應型(1型)變態反應。

　　當上文說的各種刺激源首次進入體內引起免疫應答，即在APC和TH細胞作用下，刺激分布於黏膜固有層或局部淋巴結中的產生IgE的B細胞，後者經增殖分化，分泌IgE抗體。IgE與肥大細胞和嗜酸性粒細胞的表面Fc受體(FcεR)結合，使之致敏，機體處於致敏狀態。當過敏源再次進入機體，與肥大細胞和嗜酸性粒細胞表面的特異性IgE抗體結合。肥大細胞和嗜酸性粒細胞結合IgE後即被致敏，致敏後的細胞只要相鄰的兩個IgE分子或者表面IgE受體分子被交聯，細胞就被活化，脫顆粒，並釋放出藥理作用的活性介質，如組胺、緩慢反應物A、5羟色胺、過敏毒素、白細胞三烯和前列腺素等。這些介質可作用於氣管組織，引起毛細血管擴張、通透性增加、黏膜水腫、氣管痙攣、氣管阻塞等。

　　四、臨床症狀

　　此病沒有明顯的年齡和品種傾向，但通常暹羅貓比較易感，且發作最為嚴重。

　　患病的貓可能會出現標准的哮喘症狀，成母雞蹲狀，把脖子伸長並緊貼地面，然後出現粗裂的喘鳴音(整個肺部聽診都可得到)。有時也會伴隨咳嗽的症狀出現，多為干咳或有痰的咳嗽，咳嗽結束時會有作嘔的情況。隨著嚴重程度或過敏源出現的頻率，有的貓會一天內持續地發生，有的則是數天發作一次，輕微的甚至數月至數年才發作一次。

　　因為貓哮喘時氣道的病變，導致貓每一次呼出和吸入的氣體量都要比正常時要少的多，且呼氣時間明顯延長。腹式呼吸且呼吸淺表而急促。有的貓甚至張嘴呼吸以便得到最大的氣流量。嚴重者會出現發绀的情況。

　　哮喘貓還會出現運動不耐受，食欲下降，精神沉郁等症狀。但是發病初期，貓可能只在家中表現這種呼吸狀況，而到醫院則表現的很安靜。碰到這種情況時，最好是能讓動物主人用攝像設備把貓喘息的情況記錄下來，提供給醫生用於疾病的鑒別診斷，這是實際診斷貓哮喘非常有用的診斷依據。

　　五、診斷

　　對於貓哮喘的實際臨床診斷主要是臨床病史的調查、影像學和氣管細胞學檢查。臨床病史的調查對於目前寵物臨床診斷貓哮喘是最實際且最有效的，這部分依賴於動物主人對於貓整個發病過程的詳細描述，最好是能夠提供在家中的發病錄像(具體臨床發病症狀在上文已有描述)。

　　胸片特征性顯示有清楚的支氣管血管紋理。支氣管粘膜增生和細胞浸潤引起支氣管增厚在胸片上顯示為環狀影像。炎性滲出物和粘液在細支氣管中逐漸增加造成氣管璧的影像顯示較明顯。有些嚴重病例還會出現肺水腫或者肺氣腫的情況。

　　小氣道收縮以致氣體不能被正常的排出。肺部的過度膨脹，使之顯得要比正常時要大的多。這種過度膨脹，使膈膜變的較平。由於貓努力的張嘴呼吸，吸入大量空氣，會使胃部過度膨大鼓氣。

　　(上圖)患有嚴重支氣管肺炎和肺氣腫的家養短毛貓的腹背位X光片，其顯示出了空氣滯留的情況。該圖像是在貓右側臥保定並使用水平X光束技術拍得的。依賴性肺區過度膨張，心髒(H)靠近上部胸壁。在尾側中線上有一個軟組織包塊(M)病變，其表示肺發生實變的區域。(下圖)同一只貓的側位片，其展現了大范圍的肺部過度膨張和背側肺部的實變。

　　但是影像學診斷的前提是不能加重貓的痛苦。因為有些嚴重病例，任何的移動或者不當保定都會危及貓的生命。

　　(上圖)一只有過敏性支氣管炎的5歲家養短毛貓的泛發性的支氣管間質性肺病征象。由於有網狀間質病變，肺部呈現“雞爪”樣外觀，同時也能看到少量的支氣管紋理。(下圖)同一只貓的尾腹側肺野特寫。

　　但是有些得哮喘的貓的X光片卻不表現上述的異常。因為如果沒有明顯的哮喘症狀時，X光很難顯示出異常。事實上，哮喘的診斷是很復雜的，常常因為X光資料沒有異常而使臨床醫生忽視哮喘的可能。

　　氣管細胞學檢查主要揭示粒細胞浸潤，特別是嗜酸性粒細胞增多，有時還有肺泡巨噬細胞，但是炎性細胞很少，且沒有感染征象。由於上皮細胞較高的恢復率，建議用氣管沖洗液獲得細胞學檢查樣品，不推薦使用細胞刷。

　　氣管沖洗獲得的樣品也可以進行分泌物培養，一般可獲得比內窺鏡更多的需氧菌。細菌培養不必再營養豐富的介質中傳代即可表明真正的病原。

　　美國有研究者報道當發現有大量嗜酸性粒細胞時，可以作為貓哮喘的參考診斷資料。但仍然不能只憑這點就確定貓有哮喘，有時在正常貓的氣管分泌物中也存在一定量的嗜酸性粒細胞。此外心絲蟲等寄生蟲感染也會導致機體的嗜酸性粒細胞含量增加。必須先通過其他診斷方法排除這些疾病可能的影響。異常血象和血清化學反應代表一些不相關的疾病，對於哮喘的診斷意義不大。

　　綜上所述，對於臨床醫生在處理疑似貓哮喘的病例時，必須詳細詢問動物主人，充分了解貓的病情。同時結合影響學和實驗室檢查的結果。最終得到准確的診斷。並且做好回訪跟著病例的工作。

　　六、鑒別診斷

　　因為臨床上能夠導致貓咳嗽、呼吸急促的疾病有很多，所以必須進行鑒別診斷來進行排查，最終確診疾病。所要鑒別的疾病大致有以下幾個。

　　1、心髒衰竭。常會引起心源性呼吸急促，心源性肺水腫。

　　2、心絲蟲。寄生蟲大量寄生於心血管，可造成血液循環受阻，導致心衰和心源性疾病。

　　3、肺炎。單純的嚴重的肺炎也會導致貓的咳嗽和呼吸急促。但是治愈後很少復發。

　　4、白血病和貓艾滋。免疫機能受損會導致各種變態反應。

　　5、異物。異物堵塞氣道會引起嚴重的腹式呼吸且呼吸急促。

　　常規的檢查，就是為了排除這些干擾因素，所以雖然只有影像學和細胞學最具哮喘的診斷意義，但是其他檢查也是必須做的。

　　七、治療

　　治療根據哮喘的分期而有所不同，有咳嗽病史的貓可以保守治療而呼吸困難的則不可以。處理呼吸困難的貓的一個重要因素是避免對它的進一步傷害，可以把貓放在氧氣籠裡穩定狀況，再進一步觀察其呼吸類型。

　　1. 急診處理包括供氧和迅速支氣管擴張，後者可以運用速效的皮質激素、擬交感神經藥和支氣管擴張藥。

　　(1)速效皮質激素如潑尼松琥珀酸鈉(1~4mg/kg iv)或者糖皮質激素。這在貓哮喘的急救處理中很重要。

　　(2)腎上腺素是一種快速腎上腺素能激動劑，可以使重症患者的支氣管迅速擴張。[page]

　　2. 哮喘的關鍵是後期的長期控制治療

　　要認識到哮喘的根本問題是氣管炎症，炎症是氣管收縮造成的。要解決炎症，皮質類固醇類藥物一直是治療的基石。這類藥可以通過口服、注射或者霧化吸入給予。在開始治療階段，無論是口服還是注射。這類藥物相對便宜而且能夠得到不錯的效果，還可為後期治療方案的確定提供有益的治療性診斷資料。如果初期口服皮質類固醇類藥物效果不錯，一般建議長期持續用藥。但是長期使用皮質類固醇肯定會有一定的副作用，即使貓對於皮質類固醇的耐藥性很高。對於一個哮喘症狀比較嚴重的貓，口服藥可能是比較困難的，那麼可以選擇注射長效類固醇來控制症狀。但是由於注射藥物的藥效比口服藥要強，所有產生的副作用也會比口服要強。這意味著注射藥物只能周期性的給予，才能避免得糖尿病等代謝病的風險。如果一個貓在一個月內需要多次注射藥物，那麼就應考慮吸入器了(詳見下文)。

　　使用口服皮質類固醇很關鍵的一點是通過時間的推移，找到一種最低的控制劑量。如果需要高劑量頻繁使用，可能會使貓對類固醇產生耐藥性。這時也需考慮換一種藥物或者換一種給藥方式。

　　(1)強的松龍初用劑量是1mg/kg，po，bid，10~14d;

　　(2)維持劑量0.1~0.25mg/kg,po,bid,隔天一次或最低有效劑量，控制咳嗽;

　　(3)皮質類固醇治療要在2~3個月內逐漸減少用量。

　　3. 除皮質類固醇外的其他治療方案

　　(1)細菌培養證實有細菌感染時應使用抗生素，避免預防性的或者長期的抗生素治療。

　　① 沒有事實表明細菌感染在貓慢性支氣管炎中起主要作用。

　　② 由細菌培養結果決定用抗生素治療，抗生素的選擇和其他呼吸道炎症相同。

　　(2)止咳藥僅用於動物咳嗽後昏厥時或咳嗽不能睡覺時，或畜主因動物咳嗽而不能睡覺時等情況。

　　① 布托啡諾0.05~0.1mg/kg，po，sq，sid~tid。

　　② 氫可酮(重酒石酸鹽)0.22mg/kg，po，sid~tid。

　　(3)氣管擴張藥。

　　博利康尼和茶鹼是理想的氣管擴張藥，常用於處理哮喘的氣道狹窄問題。如果氣管狹窄是病貓的主要問題，應用這種藥會有很大幫助。特布他林和茶鹼都可以口服也可以注射，建議病貓的主人家裡能常備一些，以便危急時使用，醫生應該告訴蓄主正確的用藥方法，並且教會蓄主如何給藥。

　　① 博利康尼0.625mg/貓，po，bid.

　　②氨茶鹼4~6mg/kg，po，sid.

　　(4)抗組胺藥物

　　組織胺是一種在過敏反應中被釋放的炎性物質。組織胺一直被認為與氣道收縮機制有關，抗組胺藥物也被廣泛應用於貓哮喘的處方中。但是最近的研究表明貓氣道中有一種叫做H3的受體，當感受到組織胺後會產生膨脹反應以代替收縮反應。這也是為什麼有時抗組胺藥物並沒有產生理想效果的原因。基本上抗組胺藥物對於貓哮喘是無效的。

　　(5)環孢素[page]

　　環孢素用於哮喘的治療還是比較新的。它常作為一種免疫調節劑用於人的器官移植手術中。它偶爾與其它藥物共同給予，當炎症沒法用單獨的藥控制時。或者當貓因為某些原因(並發糖尿病、有草酸鈣結石病史等)無法使用類固醇時，可以使用環孢素。

　　4. 吸入器治療

　　就像人的哮喘控制一樣，貓的哮喘也可以用吸入器控制。為了讓貓順利的使用吸入劑，需要特殊器具才行。有些獸醫使用小孩氣喘吸入器配合醫用面罩使用，但是效果並不理想。目前已經有貓專用的哮喘吸入器(AEROKET)可供使用。

　　吸入的藥物主要為類固醇和氣管擴張藥，可以選擇人的吸入藥物，如Flixotide及Serevent。吸入性藥物僅局限於呼吸系統，不會像口服或者注射藥物那樣產生嚴重的副作用。

　　Serevent是一種長效型的β2拮抗劑，於吸入後15~30分鐘後才開始產生作用，但作用可持續長達12小時以上，本劑並不建議使用於急性支氣管收縮的狀況，但配合類固醇吸入劑每日使用時，可以減少類固醇的用量，並緩解及控制氣喘的症狀。

　　Flixotide是被認為是最有效且作用時間最長的吸入型類固醇吸入劑，類固醇吸入劑是最有效的抗炎吸入劑，在發病的時使用可以有助於哮喘症狀的控制、使肺部功能正常、及預防不可逆的氣道傷害，於吸入後24小時內就可以產生助益，但要達到最好的控制效果就可能須要連續使用1~2周或更久之後;當停藥後，對氣喘的控制作用尚可維持數天之久。

　　八、預後和監控

　　對於患有哮喘的貓，盡量減少空氣中的刺激物。不要在貓生活的地方搞得煙霧彌漫，盡量用無塵貓砂。如果需要除蟲，盡量不要用噴霧除蟲劑。考慮在家裡使用空氣淨化器，保持通風。控制體重，體重減輕也會減緩哮喘的情況。食物方面可以選擇低過敏源的處方食譜。

　　告訴養貓的主人，一旦貓出現腹式呼吸和張嘴呼吸，必須盡快就醫。應對畜主說明，讓畜主明確貓哮喘的治療只是盡一切可能去提高貓的生活質量，而不可能完全治愈。雖然一段時間內咳嗽頻率會減少，但很少能完全消除。運動不耐受會增加，可以通過支氣管鏡看見氣管腔內氣道的萎陷程度。肥胖動物減少體重可以提高運動耐受力合改善氧分壓。每3-6個月重新評價動物的身體狀況和用藥治療狀況。如果咳嗽嚴重性增加或次數增加，運動耐受力降低或動物發展成全身性疾病就需要重新對動物的狀態進行評估了。