犬擴張型心肌病

患犬嚴重消瘦，腹式呼吸，呼吸困難，舌色發绀。腹圍增大，頸靜脈擴張。聽診心音沉悶，心率163 bpm，節律紊亂，奔馬律，收縮期返流性雜音，雜音最強聽診點（PMI）為左心尖，肺部濕羅音。股動脈脈搏虛弱快速。觸診腹部肝髒增大。

泰迪

       一、患犬基本信息

       標准貴賓犬，2歲，雌性。正常免疫驅蟲。

       二、就診原因

       呼吸困難，運動不耐受，舌色發绀。

       三、病史

       三個月前主人發現該犬出現嗜睡，精神變差，厭食和逐漸消瘦症狀。兩個月前出現呼吸困難，無法躺臥，一個月前患犬症狀加重，運動後舌色發绀，嚴重消瘦。

       四、體格檢查

       患犬嚴重消瘦，體況評分2/9，腹式呼吸，呼吸困難，舌色發绀。腹圍增大，頸靜脈擴張。聽診心音沉悶，心率163 bpm，節律紊亂，奔馬律，收縮期返流性雜音，雜音最強聽診點（PMI）為左心尖，肺部濕羅音。股動脈脈搏虛弱快速。觸診腹部肝髒增大。

       五、鑒別診斷

       擴張型心肌病、心包積液、瓣膜疾病

       六、診斷計劃

       胸腔X線檢查、腹部超聲波檢查及心髒多普勒彩超檢查、心電圖檢查、血壓、CBC、血清生化和電解質檢查。

       1.影像學檢查

胸腔X線檢查

胸腔X線檢查

       胸腔X線檢查：胸腔內影像整體密度升高，心髒輪廓無法分辨，提示可能存在胸腔積液；氣管上抬，與胸椎平行，提示心髒可能存在明顯增大；肺葉動靜脈增粗，提示充血，空氣支氣管征提示肺泡型滲出。綜合以上信息懷疑心衰引起胸腔積液和肺水腫，可通過超聲心動檢查確認心髒功能及病變類型。

腹部超聲檢查

腹部超聲檢查

       腹部超聲檢查：腹部超聲檢查發現肝髒增大，肝實質回聲均勻，未見異常回聲病灶，肝血管增粗，這些變化是由於心衰引起回心血量下降，肝髒充血所致。腹腔內廣泛性無回聲影像，提示存在大量腹腔積液。

超聲心動檢查

超聲心動檢查

       超聲心動檢查：所有心腔均嚴重擴張，收縮期左心室內徑LVDS 57.1mm（14.9～25.1mm），明顯增大，以及縮短分數FS＝25%（33～46%）和射血分數EF降低，EPSS增大，提示心室收縮功能較差。室中隔和左心室游離壁厚度減小。左心室LA／AO＝3.64，提示左心房嚴重增大，心衰發生。多普勒測量二尖瓣返流，則繼發於心室嚴重擴張後。

心電圖

       心電圖：節律不規則，QRS波群形態正常，P波消失，提示該犬存在房顫。

       血壓：90 mmHg，血壓偏低，與心髒收縮力下降和房顫導致心輸出量減少有關。

       2.實驗室檢查

檢查項目

結果

參考范圍

RBC（×10¹²/L）

4.9

5.5 ～ 8.5

HCT（%）

39.3

37～ 55

HGB（g/L）

126

120 ～ 180

MCV（×10^-15/L）

79.6

60 ～ 77

MCH（×10^-12/L）

25.49

18.5 ～30

MCHC（g/dL）

32.0

30～ 37.5

紅細胞形態：偶見有核紅細胞

WBC（×10⁹/L）

13.57

5.5～ 16.9

Neu（×10⁹/L）

11.01

2.0 ～12.0

Mon（×10⁹/L）

1.26

0.3～2.0

Lym（×10⁹/L）

0.99

0.5～ 4.9

Baso（×10⁹/L）

0.08

0～0.10

Eos（×10⁹/L）

0.23

0.1～ 1.49

白細胞形態：未見明顯異常

PLT（×10⁹/L）

269

175～500

       紅細胞像：該病例表現為輕度紅細胞數降低，可能與心衰惡病質有關。

       白細胞、血小板未見明顯異常。

       血清生化檢查

檢查項目

結果

參考范圍

TBIL（μmol/L）

<2<>

0 ～ 15

ALT（U/L）

84

10～100

TP（g/L）

52

52～82

ALB（g/L）

23

23～40

GLOB（g/L）

29

25～45

ALP（U/L）

72

23 ～ 212

UREA（mmol/L）

15.5

2.5 ～ 9.6

CREA（mmol/L）

82

44 ～ 159

GLU（mmol/L）

5．92

4.11 ～ 7.94

CHO（mmol/L）

4.72

2.84 ～ 8.27

Ca（mmol/L）

2.31

1.98 ～ 3.00

P（mmol/L）

1.29

0.81 ～ 2.19

AMYL（U/L）

514

500 ～ 1500

K（mmol/L）

4.3

3.5 ～ 5.8

Na（mmol/L）

157

144 ～ 160

Cl（mmol/L）

122

109 ～ 122

       UREA輕度升高，可能與腎髒灌注不足導致氮質血症有關。

       七、診斷總結

       該病例經超聲心動檢查診斷為擴張型心肌病，X線檢查提示患犬已發展至心衰階段，左心房增大、肺水腫提示左心衰竭，而胸腔積液和腹水常提示右心衰竭，故此病例已發展至左心和右心均衰竭階段。心電圖顯示出現房顫，常發生於心衰後期，心房嚴重擴張引起電傳導異常。房顫使心房收縮不足，導致心輸出量驟減，引起急性臨床性失代償。持續的房顫或其它心律失常致心動過速可加速疾病進程。血常規顯示該犬存在輕度貧血，可能與心衰惡病質有關，生化檢查顯示氮質血症，可能與心衰導致腎髒灌注不足有關。超聲心動檢查是診斷的關鍵，結合心腔擴張、收縮期左心室內徑增大、心肌收縮功能下降可確診此病。擴張型心肌病發展至雙側心衰，且伴有房顫，通常預後較差。

       八、治療計劃

       治療目標是控制充血，增加心輸出，調整心律失常，改善生活質量，盡可能延長存活期。匹莫苯丹，ACEI，呋賽米是最常用的聯合治療方案。心衰症狀嚴重程度決定了治療的激進程度。在終末期心衰和慢性治療中增加其它正性心力藥，利尿劑，血管擴張劑，抗心律失常或其它藥物。

       急性心衰期胸腔積液量大時需要進行胸腔穿刺。使用較大劑量利尿劑，同時需要對患犬頻繁監測，臨床症狀可能會快速變化。呼吸率，肺呼吸音，脈感，心率和節律，胸腔積液，血壓，血清電解質和脫水狀態，腎功能，體重，直腸溫度，精神狀態都是評估的重要指標。

       急性心衰控制後，使用匹莫苯丹、呋塞米，ACEI長期治療，低鈉飲食，限制運動。教育客戶疾病相關知識和進程，以及用藥方法。教會主人在家監測呼吸率和心率，根據這些數值和復診時監測的各項指標，評估治療效果，並調整用藥劑量。復診時間取決於動物狀態，常1～2周。

       地高辛推薦用於房顫的犬。若初始36～48小時犬房顫無法通過地高辛降低心率，可添加地爾硫卓或beta阻滯劑。這兩種藥物具有潛在負性心力作用，初始用量低，根據效果逐漸增加劑量。房顫動物心率控制十分重要，在醫院心室率140～150次/分鐘較理想，在家更低，約100次/分鐘或更低。在房顫時數心率較困難，建議使用心電圖，不應只根據脈搏數計算心率。由於地高辛治療劑量與中毒劑量接近，使用期間須密切監測。用藥7～10天可測試地高辛血藥濃度。同時監測血清電解質和肌酐、尿素氮，低血鉀和氮質血症，這些也是造成地高辛中毒的因素。

       主要參考文獻：

       [1]. Wendy A Ware. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. Manson Publishing. 2011. 280-299.

       [2]. Larry P.Tilley, Francis W. K. Smith Jr., Mark A. Oyama, Meg M. Sleeper. Manual of Canine and Feline Cardiology. 4th edition. Saunders Elsevier. 2008. 139-150

       [3]. Stephen J Ettinger, Edward C. Feldman. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7th edition. Saunders Elsevier. 2010. 3968-3985

       [4]. Richard W. Nelson, C. Guillermo Couto. Small Animal Internal Medicine, 4thedition.Mosby Elsevier. 2008. 155-168

     作者：王姜維 中國農業大學獸醫內科博士、曹燕 中國農業大學獸醫內科碩士